A.Difinisi
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2000).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supalai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk).
Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. (Depkes RI 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono).
B.klarifikasi stroke
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik.
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
- Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
- Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
- Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
- Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
- Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
C. anatomi fisiologi
1.Anatomi Otak dan Peredaran darah
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :
a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus sentralis.
b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi olek karaco oksipitalis.
c. Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis.
d. Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Disamping pembagian dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan banyaknya area. Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian :
a. Korteks Frontalis
Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan volunter.
b. Korteks Parietalis
Mempunyai peranan utama pada kegiatan memproses dan mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya.
c. Lobus Temporalis
Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks asosiasi pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa serta sulit mengulang kata-kata.
d. Lobus oksipitalis
Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Salah satu ciri khas otak mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral. ( Prince, Sylvia Anderson, 1995 :922-923)
2. Sirkulasi Peredaran Darah Otak
Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus oksipital.
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :
a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus sentralis.
b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi olek karaco oksipitalis.
c. Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis.
d. Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Disamping pembagian dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan banyaknya area. Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian :
a. Korteks Frontalis
Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan volunter.
b. Korteks Parietalis
Mempunyai peranan utama pada kegiatan memproses dan mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya.
c. Lobus Temporalis
Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks asosiasi pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa serta sulit mengulang kata-kata.
d. Lobus oksipitalis
Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Salah satu ciri khas otak mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral. ( Prince, Sylvia Anderson, 1995 :922-923)
2. Sirkulasi Peredaran Darah Otak
Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar : karotis atau sirkulasi anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh : karotis komunis kanan dan kiri dan vetebra kanan dan kiri. Masing-masing karotis membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri karotis interna dan eksterna. Arteri vetebra berawal dari arteri subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior yang mensuplai permukaan otak inferior dan mediana juga bagaian lateral lobus oksipital.
3. Fisiologi Otak
Sistem karotis terutama melayani hemisfer otak dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama oleh 3 faktor. Dua yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri kapiler ke sistem vena dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku).
Dari faktor pertama, yang penting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh darah dan lain-lain) dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak yang berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50 – 150 mmHg.
Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana jaringan yang asam ( pH rendah ), menyebabkan vasodilatasi, sebaiknya bila tekanan parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi vasokontriksi.
Viskositas/kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan koagulobilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis dan aliran darah lambat, akibat ADO yang menurun. .( Harsono, 1996 : 82-83).
Sistem karotis terutama melayani hemisfer otak dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama oleh 3 faktor. Dua yang paling penting adalah tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri kapiler ke sistem vena dan tahanan (perifer) pembuluh darah otak. Faktor ketiga adalah faktor darah sendiri yaitu viskositas dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku).
Dari faktor pertama, yang penting adalah tekanan darah sistemik (faktor jantung, darah, pembuluh darah dan lain-lain) dan faktor kemampuan khusus pembuluh darah otak (arteriol) untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan berdilatasi bila tekanan darah sistemik menurun. Daya akomodasi sistem arteriol otak ini disebut daya otoregulasi pembuluh darah otak yang berfungsi normal bila tekanan sistolik antara 50 – 150 mmHg.
Faktor darah, selain viskositas darah dan daya membekunya, juga diantaranya seperti kadar/tekanan parsial CO2 dan O2 berpengaruh terhadap diameter arteriol. Kadar/tekanan parsial CO2 yang naik, PO2 yang turun, serta suasana jaringan yang asam ( pH rendah ), menyebabkan vasodilatasi, sebaiknya bila tekanan parsial CO2 turun, PO2 naik, atau suasana pH tinggi, maka terjadi vasokontriksi.
Viskositas/kekentalan darah yang tinggi mengurangi ADO. Sedangkan koagulobilitas yang besar juga memudahkan terjadinya trombosis dan aliran darah lambat, akibat ADO yang menurun. .( Harsono, 1996 : 82-83).
C. ETIOLOGI
Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
- Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
- Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak.
- Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.
- Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
- Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.
- Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
- Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
- Overdosis narkoba, seperti kokain.
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
D.FATOFISIOLOGI
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus atau embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama satu menit dapat mengarah pada gajal-gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopis neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebut infark.
Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia umum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena proses anemia atau kesukaran bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik dan belum mengalami terjadi nekrosis masih ada peluang untuk menyelamatkannya (Hudak & Gallo, 1996 : 255).
Aterosklerosis dan arteriorsklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara : penyempitan lumen pembuluh darah dan mengakibtkan insufisiensi aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombus atau perdarahan aterom, terbentuk trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli menyebabkan dinding pembuluh darah menjdai lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek, pecahnya pembuluh darah inilah yang menyebabkan terjadinya stroke ( Harsono ; 1996 : 87 ).
D.Diagnosa
Diagnosa KeperawatanMenurut Maryllin E Doengoes, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan stroke non haemoragik adalah sebagai berikut:
a. Perubahan perfusi jaringanh serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif; vasopasme spasme; edema serebral.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular, kelemahan,; flaksid/paralysis hipotonik (awal); paralysis spastis.
c. Kerusakan komunikasi verbal dan/atau tertulis berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral.
d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi, stress psikologis.
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan koordinasi; kerusakan perceptual; nyeri; dan depresi.
f. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
g. Risiko terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/kerusakan.
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan.
3 Perencanaan
Perencanaan perawatan didasarkan atas diagnosa keperawatan dan keabutuhan klien pada saat dilaksanakan pengkajian. Dimana rencana perawatan meliputi penetapan prioritas masalah, menentukan tujuan dan menetapkan kriteria hasil yang akan dicapai serta meneruskan rsi keperawatan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL
Dapat dihubungkan : Interupsi aliran darah; vasopasme serebral. edema serebral.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori. Perubahan dalam respons motorik /sensori; gelisah. Defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi.Perubahan tanda-tanda vital.
Hasil yang diharapkan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik, fungsi kognitif dan motorik sensori.
Kriteria evluasi pasien : Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteorisasi/kekambuhan defisit.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.
Pantau / catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standar.
Pantau tanda-tanda vital , seperti catat;
Adanya hipertensi / hipotensi, bendingkan tekanan darah pada kedua lengan.
Frekuensi dan irama jantung; auskultasi adanya murmur.
Catat irama dan pola pernapasan, seperti periode apnea setelah pernapasan hiperventilasi, pernapasan cheynestoke.
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.
Kaji fungsi bicara jika klien sadar
Letakkan kepala dengan posisi tegak agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivitas klien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodik antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.
Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa (batuk terus menerus.
Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkatkan peka rangsang dan serangan kejang.
Kolaborasi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi
Antikoagulasi, seperti natrium warfarin (Coumadin); heparin, antitrombosit (ASA); dipiridamol (persentine).
Antifibrolotik, seperti asam aminokaproid (Amicar)
Antihipertensi.
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (Cyclospasmol); papaverin (Papabid/vasospan); isoksupresin (Vasodilan), Steroid, deksametason (Decadrone).
Fenitoin (dilantin),fenobarbital
Pelunak feses
Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskuler, Pantau pemeriksaan laboraturium sesuai indikasi seperti masa protrombin, kadar dilantin.
Mempengaruhi penetapan intervensi.
Kerusakan / kemunduran tanda / gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/atau klien harus dipindahkan keruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.
Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadinya trombosis CVS baru.
Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Peningkatan TIK terjadi ( karena edema, adanya formasi bekuan darah ).
Perubahan irama terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak.
Disritmia dan murmur mungkin dapat menggambarkan penyakit jantung yang jadi pencetus CSV (stroke setelah IM atau penyakit katup).
Napas tidak teratur memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral / peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selaanjutnya termasuk kemungkinan perlu dukungan terhadap pernapasan
Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial III dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara pernapasan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial II dan III.
Perubahan isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat dari gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunan/ peningkatan TIK.
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi /perfusi serebral.
Aktivitas / stimulus yang kuntinyu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke.
Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.
Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
Serebral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema.
Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada klien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan risiko perdarahan.
Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk cegah lisis bekuann yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.
Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penanggulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik
Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme menggunakannya kontroversial dalam mengendalikan edema serebral.
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan/atau untuk aktivis sedative. Catatan: fenobarbital memperkuat kerja dari antiepilepsi.
Mencegah proses mengejan selama defekasi.
Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi. Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : MOBILITAS FISIK, KERUSAKAN
Dapat dihubungkan dengan : Keterlibatan neuromuscular; kelema han, parestesia; flaksid,/paralysis hipotonik (awal) ; paralysis spastis.
Kerusakan perseptual / kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan / control otot.
Hasil yang diharapkan/ : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop.
Kriteria evaluasi pasien : Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
Mendemonstrasikan teknik/perilaku
yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Mempertahankan integritas kulit.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Klasifikasikan dengan skala
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
Letakkan pada posisi telungkup satu / dua kali sehari jika klien dapat mentoleransinya.
Mulailah melakukan latihan rentang aktif dan pasif pada semua ekstrimitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.
Sokong ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya, guanakan papan kaki (footboard) selama periode paralysis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.
Gunakan penyangga lengan ketika posisi pasien berada dalam posisi tegak,sesuai indikasi
Evaluasi penggunaan dari / kebutuhan alat Bantu untuk pengaturan posisi dan / atau pembalut selama periode paralysis spastic.
Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Tinggikan tangan dan kepala
Tempatkan “handroll” keras pada telapak tangan dengan jari-jaridan ibu jari saling berhadapan.
Posisi lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.
Susun tujuan dengan klien / orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/latihan dean mengubah posisi.
Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstrimitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
Kolaborasi
Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate mattres), tempat tidur air, alat flotasi, atau tempat tidur khusus (seperti tempat tidur kinetic) sesuai indikasi.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.
Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen.
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan terhadap intervensi,sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralysis spastic dengan flaksid
Menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sirkulasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus.
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan klien untuk bernapas.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan: stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang..
Mencegah kontraktur / footdrop dan memfasilitasi kegunaan jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralysis spastic dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.
Selama paralysis flaksid, penggunaannya dapat menurunkan risiko terjadinya subloksasio lengan dan “sindrom bahu-lengan”.
Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat dibandingkan otot ekstensor.
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.
Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis).
Mempertahankan posisi fungsional.
Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
Meningkatkan harapan terhadap perkembangan / peningkatan dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian.
Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk “menyatukan kembali”sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus.
Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstrimitas yang terganggu.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KOMUNIKASI, KERUSAKAN VERBAL, DAN/ATAU (TERTULIS)
Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus / kontrol otot fasial / oral; kelemahan / kelelahan umum.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara (disartria).
Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan dan menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek; ketidakmampuan untuk memahami bahasa yang tertulis / ucapan.
Ketidakmampuan untuk menghasilkan komunikasi tertulis.
Hasil yang diharapkan /
Kriteria Evaluasi pasien : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.
Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji tipe/derajat disfunsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata-kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri
Bedakan antara afasia dengan disartria
Perhatikan kesalahan dalam komunikaasi dan berikan umpan balik.
Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata”, “tunjuk kepintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.
Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda tersebut.
Mintalah klien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “sh” atau “pus”.
Mintalah klien menulis nama/kalimat pendek, jika dapat menulis, mintalah klien untuk membaca kalimat yang pendek.
Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruang klien tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus jika perlu.
Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis dipapan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi).
Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien
Katakan secara langsung dengan klien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak”, selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respon klien.
Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respon.
Anjurkan pengunjung /orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan klien, seperti mambaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.
Diskusikaan mengenai hal-hal yang dikenal klien, seperti pekerjaan, keluarga, dan hobbi (kesenangan).
Hargai kemampuan klien sebelum terjadi penyakit; hindari “pembicaraan yang merendahkan” pada klien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan klien .
Kolaborasi
Konsultasi dengan / rujuk pada ahli terapi wicara.
Membantau menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa / seluruh tahap proses komunikasi. klien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan (afasia sensorik/kerusakan area wernick); mengucapkan kata dengan benar (afasia ekspresif/kerusakan area Broca) atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut
Interevensi yang dipilih tergantung pada kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik. Dan/atau komponen motorik,seperti ketidakmampuan untuk memahami tulisan / ucapan atau menulis kata,membuat tanda, berbicara.Seseorang dengan disartris dapat memahami ,membaca adan menulis tetapi mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kel;emahan dan paralysis dari otot-otot daerah oral.
klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.Umpan balik membantu klien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti / berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasi isi / makna yang terkandung dalam ucapannya.
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti klien mengenalinya tidak dapat menyebutkannya.
Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dan bicara (seperti lidah, gerakan bibir,kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik
Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia motorik dan afasia sensorik.
Menghilangkan ansietas klien berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimalakan bermanfaat ketika klien tidak dapat menggunakan bel regular.
Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan / defisit yang mendasarinya.
Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada oranglain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti.
Menurunkan kebingungan / ansietas selama proses komunikasi dan berespon pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu. Sebagai proses latihan untuk lebih mengembangkan komunikasi dan menstimulasi memori dan meningkatkan asosiasi ide/kata.
klien. tidak perlu merusak pendengaran,dan meninggikan suara , dapat menimbulkan marah klien / menyebabkan kepedihan. Memfokuskan respon dapat mengakibatkan frustasi dan mungkin menyebabkan klien terpaksa untuk bicara “otomatis”, seperti memutar balikkan kata, berbicara kasar/kotor.
Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.
Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis.
Kemampuan klien untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual klien sering kali tetap baik.
Pengkajian secara individual kemampuan bicara, sensori dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERUBAHANH PERSEPSI SENSORI
Dapat dihubungkan dengan : Perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi, stress psikologis.
Kemungkinan dibuktikan : Disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang.
Perubahan dalam perilaku, konsentrasi buruk, perubahan dalam ketajaman sensori, ketidakmampuan dalam menyebutkan posisi bagian tubuh.
Perubahan pola komunikasi.
Hasil yang diharapkan : Mempertahankan tingkat kesadaran, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual.
Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi terhadap defisit hasil.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
Lihat kembali proses patologis kondisi individual
Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Dekati klien dari daerah penglihatan yang normal.
Ciptakan lingkungan yang sederhana,pindahkan perabot yang membahayakan ,kaji kesadaran sensorik.
Berikan stimulus terhadap rangsangan sentuhan.
Lindungi klien dari rasa panas yangberlebihan.
Catat tarhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh.
Hilangkan kebisingan eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat pendek. Kesadaran akan daerah yang terkena membantu dalam mengantisipasi defisit spesifik dan perawatan.
Dapat berdampak negatif terhadap kemampuan klien untuk menerima lingkungan.
Pemberian pengenalan terhadap adanya orang dapat membantu masalah persepsi.
Membatasi jumlah stimulus penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan penurunan kesadaran sensorik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan .
Membantu melatih kembali jarak sensorik untuk mengintegrasikan persepsi.
Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadi trauma.
Menurunkan ansietas.
Dapat membantu klien dalam berkomunikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PERAWATAN DIRI
Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kooordinasi otot.
Kerusakan perceptual, nyeri, depresi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Kerusakan kemampuan dalam melakukan ADL.
Hasil yang diharapkan Mendemonstrasikan teknik gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan gaya hidup.
Melakukan aktivitas diri dalam tingkat kemampuan sendiri.
Mengidentifikasi sumber pribadi memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
Hindari melakukan sesuatu untuk klien yangb dapat dilakukan klien sendiri.
Sadari perilaku impulsif karena gangguan dalaam mengambil keputusan.
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilan.
Gunakan alat bantu pribadi
Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi tentang kebutuhannya.
Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya.
Kolaborasi
Berikan obat suppositoria dan pelunak feses
Membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan secara individual.
Menghindari rasa ketergantungan klien terhadap oranglain.
Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan.
Meningkatkan perasaan makna diri.
klien dapat menangani diri sendiri.
klien tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase akut.
Mengkaji perkembangan program latihan
Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu merangsang fungsi defekasi secara teratur.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : HARGA DIRI, GANGGUAN.
Dapat dihubungkan dengan : Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan aktual dalam struktur fungsi, perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus asa,tidak menyentuh pada bagian tubuh yang sakit.
Hasil yang diharapkan : Bicara dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi.
Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat gangguan.
Identifikasi arti dari kehilangan
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Catat apakah klien menunjukkan daerah yang sakit
Tekankan keberhasilan yang kecil meskipun mengenai keberhasilan.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Kolaborasi
Rujuk pada evaluasi neuropsikogis. Penentuan faktor-faktor secara individual membantu dalam mengembangkan perencana asuhan.
Kadang-kadang klien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara teratur.
Membantu klien mulai memahami perasaan.
Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu.
Membantu menurunkan rasa marah.
Membantu meningkatkan rasa harga diri.
Dapat beradaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : MENELAN, KERUSAKAN, RESIKO TERHADAP
Faktor resiko meliputi : Kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
Kemungkinan dibuktikan oleh : -
Hasil yang diharapkan : Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan..
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Tinjau ulang patologis kemampuan menelan klien.
Tingkatkan kemampuan untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif.
Mempertahankan pemasukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan.
Kolaborasi
Berikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang. Intervensi nutrisi makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Meningkatkan pemasukan nutrisi.
Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan maka harus dicarikan metode alternative lain.
Dapat melepaskan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN TENTANG KONDISI DAN PENGOBATAN.
Dapat dihubungkan dengan : Kurang pemajanan.
Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi.
Pernyataan kesalahan informasi.
Hasil yang diharapkan : Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan aturan terapeutik.
Mulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori.
Diskusikan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu.
Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual.
Rujuk pada rencana pemulihan perawatan dirumah dengan mengunjungi perawat.
Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat.
Rujuk perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi. Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran.
Membantu dalam membangun harapan yang realitas.
Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan kebutuhan individual.
Evaluasi dan intervensi dengan cepat menurunkan resiko terjadinya kehilangan fungsi berlanjut.
Lingkungan rumah mungkin memerlukan evaluasi dan modifikasi untuk memenuhi kebutuhan individu.
Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan dirumah.
Kerja yang baik pada akhirnya diharapkan meminimalkan adanya gejala sisa penurunan neurologis.
4 Pelaksanaan
Pelaksanan keperawatan (implementasi) didasarkan atas rencana yang telah disusun, akan tetapi disesuaikan dengan situasi, kondisi maupun fasilitas yang tersedia
5 Evaluasi
Asuhan keperawatan dikatakan akan berhasil dengan baik apabila pada saat evaluasi tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan berhasil dengan baik. Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien stroke dengan menilai pencapaian.
